Terapias más intensivas permiten erradicar el 90% de ‘H. pylori’
Un consenso adaptado a España vuelve a situar la pauta cuádruple concomitante en primera línea, pero durante catorce días en lugar de diez, y elimina la triple que tradicionalmente ha sido la más prescrita.
Terapias más intensivas, en cuanto al número de antibióticos y la duración de las pautas, es lo que propone a grandes rasgos y en las primeras líneas un grupo multidisciplinar de expertos españoles en Helicobacter pylori. A cambio, crece la exigencia a su eficacia, que alcanza el 90 por ciento. Las nuevas recomendaciones, que cuentan con el aval de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), el Ciber de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (Ciberehd) y la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), están adaptadas a la realidad sobre la eficacia de los medicamentos y las resistencias en España.
Las recomendaciones se extraen de la IV Conferencia de Consenso Española sobre el Manejo de la Infección por H. pylori, celebrada el 1 de marzo en Madrid en el marco de la XIX Reunión Anual de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), y que reunió a expertos clínicos e investigadores en esta materia.
BASADO EN LA EVIDENCIA
El gastroenterólogo Javier Gisbert, del Instituto de Investigación del Hospital de La Princesa, de Madrid, y del Ciberehd, que es uno de los coordinadores del consenso, detalla que, en primera línea, se mantiene la llamada terapia cuádruple concomitante con un inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina, claritromicina y metronidazol, que deben administrarse cada doce horas. Pero, en lugar de diez días, la recomendación actual, “basada en una decena de estudios”, es que se prolongue durante catorce.
Además, el consenso destierra la terapia triple con un IBP, claritromicina y amoxicilina (conocida como OCA) y quiere romper “la inercia terapéutica” en su prescripción. “El tratamiento triple ha sido el estándar durante muchos años, por lo que es probable que la adopción del consenso sea paulatina y se requiera un trabajo formativo importante”, coincide el también gastroenterólogo y participante en la conferencia de consenso Xavier Calvet, de la Corporación Sanitaria Parc Taulí, de Sabadell (Barcelona). Esta opción, incluso con pautas de catorce días, presentaría una eficacia subóptima, de entre el 60 y el 80 por ciento. Aun así, Teresa Alarcón, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc), comprende que habrá médicos que consideren que su menor eficacia sería asumible, ya que cuenta a favor con “la experiencia de uso”.
Otra novedad es que se plantea que la pauta de diez días de bismuto, tetraciclina y metronidazol (que Allergan lanzaba en febrero con el nombre de Pylera), junto con un IBP, “podría ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea, una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio”, expone Gisbert. Entre sus ventajas, señala la ausencia de claritromicina en su composición, que cuenta con “notables y crecientes resistencias”, y que rescata tetraciclina, que en los últimos años no estaba disponible. Al contener todos los antibióticos en un única presentación sería de esperar que facilitara la prescripción del médico y el cumplimiento del paciente, pero no reduce los comprimidos, ya que requiere la toma de tres, cuatro veces al día.
Junto a Pylera, en segunda línea, Gisbert sitúa la pauta basada en amoxicilina, levofloxacino, bismuto y un IBP. Al margen del coste, ambas, “con sus ventajas en inconvenientes”, no presentarían ningún “argumento de peso” para decantarse por una u otra opción.
El principal problema de estos tratamientos son los efectos secundarios, como dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea, que afectarían hasta el 40 por ciento de los pacientes, aunque sólo en el 5 serían graves y obligarían a suspenderlos. Alarcón advierte de que el aumento de moléculas y de la duración de las pautas trae, de forma ineludible, un incremento de estos efectos, aunque, para Gisbert, en el caso de la pauta de primera línea, “si no han aparecido en los diez primeros, es poco probable que lo hagan más tarde”.
Los expertos coinciden en que se echan en falta más novedades en cuanto a moléculas y el hallazgo de antibióticos más específicos, que impliquen pautas más sencillas y con menos efectos secundarios. Otra opción sería la comercialización de una vacuna.
En el hospital madrileño La Princesa, en el que trabaja la microbióloga Teresa Alarcón, comprueba que un amplio porcentaje de las muestras de pacientes con H. pylori presentan resistencia a claritromicina. La experta señala que el consenso parte del hecho de que gran parte de los tratamientos antibióticos que se instauran para su erradicación se prescriben de forma empírica frente “al ideal” de instaurar “un tratamiento dirigido y personalizado, sobre todo cuando ha habido un fallo al anterior”. Esto requiere un cultivo y un antibiograma, para lo que es necesario realizar una endoscopia y una biopsia gástrica.
“Es cierto que la endoscopia es una prueba agresiva”, expone, y, sin embargo, los gastroenterólogos pediátricos se decantarían en mayor medida que otros profesionales por realizar esta prueba: “Tal vez consideran que más molesto que la prueba es tener que prescribir varias pautas de antibióticos”.
